Groupe Perret

Formulaire d'inscription - Certibiocide

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Date de la formation

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Les personnes exerçant l’activité d’utilisateur professionnel et/ou l’activité de distributeur de produits biocides professionnels doivent être titulaires d’un certificat individuel CERTIBIOCIDE.

Nous vous invitons à vous inscrire, en remplissant le formulaire ci-dessous.

N’hésitez pas à contacter votre Conseiller Agronomique Préconisateur pour de plus amples renseignements.

Les BIOCIDES concernés sont les produits des catégories :

8 - Produits de protection du bois
14- Rodenticides (rongeurs)
15- Avicides (oiseaux nuisibles)
18- Insecticides, acaricides et produits utilisés contre les arthropodes (exples : traitements chenilles processionnaires, anti-fourmis, démoustication...)
20- Produits de lutte contre d’autres vertébrés (lézards, taupes, serpents, écureuils)
Et les produits désinfectants des surfaces en contact avec des denrées alimentaire; Le transport et le traitement des ordures ménagères et des déchets d'origine animale ou végétale.

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L’ENTREPRISE

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Adresse

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Fax

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N° de SIRET

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Ville

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Merci de nous indiquer les coordonnées de la personne à qui nous devons adresser le questionnaire de satisfaction faisant suite à la formation.

Nom, Prénom

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LE OU LA STAGIAIRE

Civilité

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Nom d'usage

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Date de naissance

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Merci de joindre votre carte d'identité*

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Nom de jeune fille

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Département de naissance

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Un certiphyto ?

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Lequel ?

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Délivré le

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Numéro du Certiphyto

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Date de fin de validité

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Délivré par

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Merci de joindre votre certiphyto

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VIVEA (cotisation MSA chef d’entreprise, chef d’exploitation, conjoint collaborateur, aide-familial, cotisant solidaire, candidat à l’installation). Merci de joindre un chèque de caution de 210 € TTC à l’ordre de RACINE SAP, il vous sera restitué à la fin de la formation.OCAPIAT autres fonds : Merci de prendre contact avec votre organisme collecteur pour connaître la prise en charge. Nous vous demandons de bien vouloir joindre à votre inscription un chèque de 210 € TTC à l’ordre de RACINE SAP. Il servira au paiement de la formation. Invalid Input

Nos formations Certibiocide sont éligibles au CPF https://www.moncompteformation.gouv.fr

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